Правда ли, что затянувшиеся роды опасны для ребенка?

Какие роды являются затяжными?

Различные аномалии родовой деятельности встречаются очень часто. В их число входит и увеличение продолжительности родов. Роды, которые длятся дольше, чем это заложено природой в норме, являются затяжными.

Роды могут затянуться в первом периоде (то есть, медленно раскрывается шейка матки) или же во втором периоде (продвижение ребенка по родовым путям проходит медленно). Шейка матки раскрывается со скоростью примерно 1 см в час при первых родах, и быстрее при вторых родах. Нормальные по продолжительности первые роды длятся 12-18 часов, вторые и последующие роды длятся 10-12 часов.

Рекордсменкой по затяжным родам считается жительница Польши, у которой начались преждевременные роды тройней. Первый малыш родился в 22 недели и, к сожалению, погиб. Двое других малышей (мальчик и девочка) выжили, но только благодаря тому, что родились спустя 75 дней. Врачи ввели женщине лекарство, которое помогло остановить схватки и течение родов, а сама роженица провела все это время в постели (головной конец ее кровати был несколько опущен). Как признается сама Иоанна Кжиштонек (мама малышей), ей было очень нелегко лежать неподвижно в постели более 2-х месяцев, но теперь все позади, и она растит двух здоровых детишек. Конечно, далеко не все специалисты соглашаются с тем, что все это время женщина находилась в родах, все-таки родовая деятельность была остановлена.

При каких условиях возможна выжидательная тактика?

Применение этой тактики возможно, если женщина и ребенок в ее утробе чувствуют себя хорошо, то есть при следующих условиях:
Удовлетворительное состояние матери, согласно данным клинико-лабораторных и инструментальных исследований (базовое исследование анализов крови и мочи при поступлении в стационар);
Отсутствие признаков инфекционно-воспалительных заболеваний (нормальная температура, давление, пульс, отсутствие изменений в клиническом анализе крови в динамике);
Удовлетворительное состояние плода по данным КТГ, допплерометрии, УЗИ;
Излившиеся околоплодные воды светлые или окрашенные меконием незначительно;
Отсутствие у матери и плода другой сопутствующей патологии или осложнений беременности, требующей срочного родоразрешения.
Врачи внимательно следят за самочувствием пациентки и всеми жизненными показателями. Если нет никаких признаков воспаления, с будущей мамой и малышом все в порядке, то никаких активных действий в роддоме предпринимать не будут. Никаких методов подготовки шейки матки к родам не применяют 12 – 18 часов, согласно клиническим протоколам.
“Главное при выжидательной тактике — тщательный контроль состояния роженицы и ребенка, а также отсутствие акушерской агрессии.Роженица в это время может лежать, двигаться, пить и есть. После мы проводим осмотр родовых путей, чтобы оценить степень их зрелости и выбрать дальнейшую тактику. По истечении 18 часов мы также начинаем антибиотикопрофилактику, чтобы не допустить развития гнойно-септических осложнений — это одна из главных опасностей безводного промежутка.
Если шейка матки остается незрелой, врачи начнут проведение медикаментозной терапии для подготовки шейки матки к родам, которая также будет способствовать повышению чувствительности рецепторов матки к окситоцину. Если выжидательная тактика привела к самостоятельному созреванию шейки матки, то можно приступать к родовозбуждению.

Дифференциальный диагноз

Симптомы	Индивидуальные симптомы	Диагноз
Водянистые влагалищныевыделения	1.Внезапное сильное излитиеили прерывистое истечениежидкости2. Жидкость видна у входа вовлагалище3. Нет схваток в течение 1 часаот начала отхождения вод	Преждевременныйразрыв плодногопузыря
1. Дурно пахнущие водянистыевыделения из влагалища после 22недель беременности2. Высокая температураозноб3. Боль в животе	1. В анамнезе – отхождение вод2. Болезненная матка3. Учащенное сердцебиениеплода4. Легкое вагинальноекровотечение	Амнионит
1. Дурно пахнущие выделенияиз влагалища2. В анамнезе нет указания наотхождения вод	1. Зуд2. Пенистыетворожные выделения3. Боль в животе4. Дизурия	Вагинитцервицит
Кровянистые выделения	1. Боль в животе2. Ослабление движения плода3. Тяжелое, длительное вагинальноекровотечение	Дородовоекровотечение
Окрашенные кровью слизистыеили водянистые из влагалища	1. Раскрытие и сглаживаниешейки матки2. Схватки	Срочные роды

Чем опасно преждевременное излитие вод?

Почему так боятся длительного безводного периода? Человека нельзя назвать стерильным – на коже, во влагалище и внутренней среде живет множество микроорганизмов. А еще у многих есть очаги хронической инфекции – невылеченные кариозные зубы, хронический тонзиллит, гайморит, цистит. В большинстве случаев флора представлена кокками, палочками, встречаются грибки.

Для взрослого такая инфекция является естественной флорой, с которой иммунная система находится в определенном равновесии.

Для новорожденного, который еще не имел контакта с возбудителями, любая встреча может закончиться плачевно. Последствия безводного периода в родах для ребенка заключаются в угрозе инфицирования. Микробная инфекция угрожает как плоду, так и матери. Она становится причиной хориоамнионита (воспаления плодных оболочек) или эндометрита (поражения стенки матки).

Хориоамнионит

Воспаление оболочек плода переходит в инфекционное поражение околоплодных вод, которые в некотором количестве остаются, несмотря на преждевременное излитие. Возбудителями заболевания чаще являются анаэробы, стрептококки, стафилококки, энтерококки, могут быть целые микробные ассоциации. Иногда инфицирование протекает со скрытой клинической картиной без ярких симптомов.

Хориоамнионит развивается при превышении максимально допустимого безводного периода в родах. В группу риска попадают женщины после 24 часов с момента излития вод.

Симптомы заболевания развиваются постепенно:

• Появляется общее недомогание, слабость, поднимается температура, женщину знобит. 
• У нее отмечается тахикардия, по данным КТГ у плода тоже. 
• Затем появляются гнойные выделения из влагалища. 
• В общем анализе крови все признаки острого воспаления – увеличение количества лейкоцитов, СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. 
• При пальпации появится неприятная болезненность в области матки. 

В каждом пятом случае это заболевание переходит в эндометрит. Чтобы предотвратить прогрессирование болезни, сразу после диагностики этого состояния необходимы интенсивные лечебные мероприятия:

• Обязательно назначают антибиотики из группы пенициллинов и метронидазол, который действует против анаэробной флоры. 
• Если состояние развилось, когда женщина уже в родах, то предпринимаются попытки простимулировать родовой процесс медикаментозно. 
• Если развивается слабость родовой деятельности, принимается решение о завершении родов путем кесарева сечения. Операция проводится экстраперитонеально, чтобы не допустить инфицирования брюшины и развития перитонита. 

Эндометрит

Развивается после длительного безводного периода на фоне хориоамнионита. Через сутки-двое ухудшается состояние, беспокоит:

• резкий подъем температуры; 
• интоксикации; 
• болезненность матки, она увеличена в размерах; 
• кровянистые выделения обильные и не становятся меньше, сопровождаются зловонным запахом;
• для матки характерна субинволюция – она не уменьшается в размерах и не уплотняется.

Лечение проводится курсом антибиотиков, детоксикационным лечением.

Сколько длятся роды в первый раз

Еще до начала родов женщине первородящей нужно настроиться на то, что первые роды длятся от десяти до двенадцати чесов. Если вы рожаете в первый раз, то роды будут длиться в среднем 8-18 часов. Повторные роды длятся меньше, приблизительно 5-6 часов. Поэтому необходимо будет запастись терпением и настроиться на долговременные схватки. Роды в целом делятся на три фазы.

Первая— это схватки и раскрытие шейки матки. Он самый продолжительный.

Вторая — изгнание плода.

Третья — рождение последа.

Первая фаза

Схватки у женщины, которая рожает впервые сильные и длинные. Начинаются они обычно с болей в животе или сильной боли в пояснице. Сначала они длятся по несколько секунд, перерыв составляет до 30 минут. Они протекают болезненно через какой-то определенный период времени. В итоге схватки и боль усиливается, а пауза между ними сокращается. Между схватками наступает перерыв, в это время мышцы матки отдыхают, а значит, набираются сил.

Во время периода раскрытия шейки матки акушерка или врач будут наблюдать за интенсивностью схваток, характером раскрытия шейки матки, степенью продвижения головы ребенка в тазовом туннели, состоянием ребенка. Когда матка полностью раскроется, вас переведут в родовую палату, где начнется новая фаза родов, во время которой ваш ребенок появится на свет. К этому времени, то есть в разгар родовой деятельности, схватки повторяются каждые 5-7 минут и длятся 40-60 секунд.

Естественно схватки остановить нельзя, это естественный процесс, при котором раскрывается шейка матки. Как выдержать болезненные схватки?

Советы

• Перед родами нужно научиться особому дыханию, которое сбавляет боли при схватках. Обучиться нужно либо в школе, либо самостоятельно по видеоурокам.
• Во время схватки необходимо тереть поясницу или легонько постукивания по ней, это будет отвлекать от боли.
• Можно умывать лицо прохладной водой, чтобы сохранять силы и не расклеиться, так как при родах силы понадобятся.

Когда шейка матки раскроется на двенадцать сантиметров, то начнется вторая фаза родов.

Вторая фаза

Во время второго периода родов ваш ребенок появляется на свет. Он гораздо короче первой: 20 — 25 минут при первых родах и чуть меньше при последующих.

После того как шейка матки открылась полностью, то под тяжестью околоплодных вод должен разорваться плодный пузырь, это отхождение вод у женщины. Но все же это не правило, так как организм у всех женщин разный. Бывает, что воды отходят и во время схваток. А у некоторых женщин вообще воды самостоятельно не отходят и им, по той или иной причине, протыкают плодный пузырь при помощи медицинских инструментов. Бояться этого не стоит, так как это совершенно безболезненно и никакого вреда ребенку не принесет.

В результате сокращения матки и одновременного сокращения мышц бедер, брюшной стенки, начинаются потуги. То есть ребенок начинает движение по родовым путям. В этот период к схваткам присоединяются потуги — сокращения мышц брюшной стенки и диафрагмы. Основное отличие потуг от схваток состоит в том, что это произвольные сокращения, то есть они зависят от вашей воли: вы можете их задерживать или усиливать.

С каждой схваткой голова ребенка появляется все больше и больше, и в определенный момент вас попросят не тужиться, а дышать быстро и поверхностно, так как одна лишняя потуга сейчас способна резко вытолкнуть голову ребенка и вызвать разрыв промежности. После того как выходит голова, акушерка высвобождает одно за другим плечи ребенка, а остальные части тела выходят уже без затруднений.

Советы

• Слушать то, что говорит врач и выполнять его команды.
• Нельзя теряться, нужно сосредоточиться на родах, так как предстоит потрудиться.
• Думать необходимо только о хорошем. О том, что скоро малыш появится на свет, поэтому мысли о боли нужно отогнать.
• Иногда родовая деятельность ослабевает или с самого начала недостаточно интенсивная, это очень опасно для ребенка, поэтому если врач предлагает стимуляционные лекарственные препараты, необходимо согласиться.

После того как малыш родиться — ему обрежут пуповину, помоют, взвесят его и измерят рост. Для женщины рождение ребенка, еще не конец родов, поэтому существует еще третий этап.

Третья фаза

После появления на свет ребенка, женщина должна родить плаценту. Данный период у первородящих от повторнородящих отличается временем. У первородящих плацента отходит через десять или двадцать минут спустя после малыша, а у повторнородящих через полчаса максимум. Когда после истечения времени, рождение плаценты не происходит, то врач проводит операцию — ручное отделение плаценты.

Советы

• Нужно расслабиться морально и отдохнуть.
• Сказать врачу, если где-либо есть сильная боль.
• После родов обязательно по указу врачей подержать лед на животе, это будет способствовать сокращению матки и остановке кровотечения.

После этого маму и ребенка переведут в палату, где будут наблюдать несколько дней. Если все будет идти хорошо, что новорожденный и мама пойдут домой на пятый день. Главное не бояться и взять себя в руки, так как от настроя мамы многое зависит. Роды — это естественный процесс, который сможет выдержать любая женщина.

Как понять, что воды отошли?

Процесс редко проходит незаметно. Однако сомнения могут возникать у первородящих, а также у тех, кто страдает недержанием мочи, обильными выделениями. У некоторых перед родами воды отходят постепенно и долго — выделяются понемногу, однако могут хлынуть сильным потоком. Как правило, изливаются передние (первые) воды в количестве 0,1‒0,2 литра. Задние воды чаще отделяются уже в процессе рождения ребенка — их количество составляет около 0,6‒1 литра. После выхода вод головка прижимается вплотную к шейке.

У оболочки плодного пузыря нет рецепторов, поэтому при разрыве нет болевых ощущений. Часто пузырь «лопается» прямо над шейкой матки, и если вод достаточно, они выливаются сразу большим потоком. При маловодии возможно, что отойдет немного жидкости — до 50 мл. Если надрыв небольшой, то содержимое пузыря вытекает практически незаметно, по чуть-чуть — именно в этом случае беременная может подумать, что случайно пописала, особенно если процесс происходил во время сна.

Самостоятельно можно определить излитие с помощью следующих приспособлений:

• Пеленка. Нужно принять душ и полностью просушить половые органы, лечь на бок, зажав между ног сухую пеленку. Если через 15 мин ткань влажная, значит подтекание есть;
• Аптечный тест. В комплект входит тампон, который нужно поместить во влагалище. Реагент поможет узнать, выделяется ли амниотическая жидкость;
• Специальные прокладки. Реагируют на изменение кислотности, но дают не самый точный результат. Подходят как дополнительный метод самостоятельной диагностики.

Если вы уверены, что у вас отходят воды, обратите внимание на их внешний вид — это тоже важный критерий благополучного состояния матери и ребенка.

Лечение

 Тактика лечения
Цели лечения: профилактика РДС плода в сроках до 34 недель, профилактика инфекции. В случае незрелости шейки матки – применить простагландины интравагинально с целью подготовки организма беременной к родам. С целью родовозбуждения – применение окситоцина или простагландинов вв.
Немедикаментозное лечение: режим №3, нет ограничений в приеме пищи и жидкости. Личная гигиена. Смена нательного белья 1-2 раза в сутки, смена подкладных каждый час.
Медикаментозное лечение: С целью профилактики РДС, кортикостероиды – 24 мг на курс; бетаметазона (по 12 мг в/м через 24 часа) или 24 мг дексаметазона (по 12 мг в/м каждые 12 часов).
Антибиотикопрофилактика в сроке с 28 до 37 недель гестации начинается сразу после постановки диагноза ДИВ и продолжается до рождения ребенка, но не более 7 дней (эритромицин в таблетках по 0,5 через 8 часов. Антибиотикопрофилактика при безводном периоде более 18 часов в случае ДИВ при сроке гестации более 37 недель – ампициллин 2 г в/в (предпочтительно) или в/м каждые 6 часов до родоразрешения.
При активной тактике ведения ДИВ антибиотикотерапия показана только при наличии клинических признаков хориоамнионита (ампициллин 2 г в/в через 6 часов (можно вводить до рождения ребенка) + гентамицин 5 мг/кг в/в 1 раз в сутки после рождения ребенка; метрогил 500 мг через 8 часов). Терапия продолжается до 48 часов нормальной температуры.   Токолитики (гинипрал по 4 мл инфузионно на физиологическом растворе натрия хлорида 0,9% 400 мл) при преждевременных родах показаны на период не более 48 часов.
 С целью подготовки организма к родам, простагландины путем введения в задний свод шейки матки, например, препидил-гель.
 Родовозбуждение – окситоцин.
Профилактические мероприятия ДИВ: своевременная санация очагов инфекции у беременной.
Общий алгоритм

Срок гестацииМероприятия	Менее 34 недель	34-37 недель	Более 37 недель
Тактика	Выжидательная	Выжидательная;Активная	Активная;Выжидательная
Госпитализация	Стационар III – IIуровня	Стационар III – II уровня	Стационар IIуровня
Специфическаятерапия	Токолитики 48часов, антибиотикидо родов(не более 7 суток),профилактика РДС	Антибиотики до родов(не более 7 суток),профилактика РДС присомнении в срокахгестации	Антибиотики прибезводномпромежутке более18 ч. или приинфекции
Родоразрешение	Родовозбуждениепри наличииинфекции	Родовозбуждение приналичии инфекции	Родовозбуждениепри наличииинфекции

В чем причина затяжных родов?

Главной причиной затяжных родов является слабость родовой деятельности, то есть, слабые схватки, неэффективные потуги. Слабость сократительной деятельности матки встречается в 9-12% родов. В структуре всех нарушений сократительной деятельности матки данное нарушение встречается в 60-80% случаев.

Из-за чего может развиться слабость родовой деятельности? Назовем основные причины:

• Наличие хронических и острых болезней у матери, которые нарушают ее общее состояние;
• Сопутствующее ожирение у роженицы, наличие у нее фоновых гормональных нарушений, опухолей матки, хронических воспалительных болезней матки, микоплазменной инфекции.
• Неправильное положение плода в матке;
• Несоответствие размеров ребенка относительно родовых путей матери;
• Непропорционально маленькие размеры таза у женщины;

Затяжные роды чаще бывают у первородящих женщин.

Памятка для мам

1. Воды могут отойти как во время схваток, так и без них («на ровном месте»).
2. Околоплодная жидкость изливается по-разному: может хлынуть фонтаном, а может и незаметно подтекать.
3. Не важно, есть схватки или нет, отошло много вод или всего чуть-чуть, — ехать в роддом надо в любом случае.
4. Боитесь, что подтекают воды, — сходите к врачу, он точно увидит, что это такое. Можно купить специальный тест на подтекание вод.
5. Вам предлагают вскрыть плодный пузырь? Не переживайте — это совершенно безболезненная манипуляция.

В чем опасность затяжных родов для малыша?

У детей, родившихся на свет в результате затяжных родов, нередко отмечаются следующие проблемы и особенности:

• Чаще дети рождаются с более низкими оценками по шкале Апгар, чаще требуют оказания первичной реанимационной помощи в родильном зале;
• Дети могут родиться в состоянии асфиксии, что требует длительного наблюдение, лечения в условиях реанимации. Отдаленный исход асфиксии может быть очень негативным вплоть до детского церебрального паралича.
• Чаще встречаются родовые травмы (перелом ключицы, кефалогематома, внутричерепные кровоизлияния, повреждения черепно-мозговых нервов, травмы шейного отдела позвоночника и др.);
• Затяжные роды с длительным безводным периодом являются фактором риска развития инфекционных осложнений, как у матери, так и у ребенка.
• Также сочетание затяжных родов с длительным безводным промежутком негативно сказывается на мозговом кровообращении ребенка, что может дать отдаленные последствия в виде задержки психического развития детей.
• В ряде случаев затяжные роды заканчиваются трагически, особенно при отсутствии за роженицей медицинского наблюдения.

Околоплодные воды: что это?

Амниотическая жидкость находится в плодном пузыре, где развивается ребенок до родов. Околоплодные воды обновляются примерно через 3 часа.

Для чего нужны

Амниотическая жидкость выполняет важные при беременности функции:

• Насыщает будущего малыша полезными компонентами (содержит протеины, витамины, декстрозу);
• Защищает кроху от инфекций и механических повреждений;
• Препятствует чрезмерному давлению плода на матку;
• Создает комфортную среду обитания с температурой около 37 градусов;
• Способствует свободным движениям малыша;
• Смягчает прохождение плода через родовые пути.

Когда отходят воды, это означает, что скоро начнутся роды. Процесс запускается при разрыве или повреждении плодного пузыря. Иногда воды отходят слишком рано или их излитие не вызывает начало родовой деятельности.

Госпитализация

 Показания для госпитализации (плановой, экстренной): Плановая – отсутствует. Экстренная – беременная должна быть госпитализирована в кратчайшие сроки при установленном факте ДИВ. Госпитализация должна быть осуществлена в любом сроке гестации, независимо от времени установленного несвоевременного излития вод, паритета родов, возраста беременной и других анамнестических, лабораторных или клинических факторов.

Диагностика

 Диагностические критерии
Жалобы и анамнез Во многих случаях диагноз очевиден в связи с внезапно хлынувшей из влагалища прозрачной жидкостью с характерным запахом, впоследствии – продолжающимися небольшими ее выделениями.
Физикальное обследование При подозрении на ДИВ пальцевое влагалищное исследование противопоказано, так как увеличивает риск распространения инфекции (2b)[5] и вряд ли будет полезно для определения тактики дальнейшего ведения беременности и родов. Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика может быть затруднена.
Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза: 1. Предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество выделений через 1 час. 2. Произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами – жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз. 3. Провести «нитразиновый тест» (15% ложноположительных ответов). 4. Провести цитологический тест – симптом «папоротника» (частота ложно отрицательных ответов более 20%). 5. Провести УЗИ – олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ДИВ (2b)[5]. 6. Данные объективного акушерского осмотра, подтверждающие наличие маловодия.
Ведение ДИВ при гестационном сроке до 34 недель беременности: Перевод в акушерский стационар III уровня или, при отсутствии такового, в любой стационар II уровня, где может быть оказана квалифицированная помощь недоношенным детям. Выжидательная тактика (без влагалищного осмотра). Наблюдение за пациенткой может осуществляться в палате отделения патологии беременности (контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов). При возникновении родовой деятельности – перевод в родильное отделение. Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 часов для перевода в перинатальный центр и проведения курса кортикостероидов. Антибиотикопрофилактика начинается сразу после постановки диагноза ДИВ и продолжается до рождения ребенка, но не более 7 дней. Для профилактики РДС плода используют кортикостероиды. Кортикостероиды противопоказаны при имеющихся признаках инфекции.
Продолжительность выжидательной тактики зависит от: Гестационного срока (в 22-31 неделю – ценна каждая неделя, в 32-34 недели – каждые 2-3 дня). Состояния плода. Наличия инфекции.
Признаки инфекции: – лихорадка матери (>38° C); – тахикардия плода (>160 уд./мин.); – тахикардия матери (>100 уд./мин.) – все три симптома не являются патогномоничными; – выделения из влагалища с гнилостным запахом; – повышение тонуса матки (оба последних симптома являются поздними признаками инфекции).

Тактика	Риск	Преимущества
Активная	1. Родовозбуждение:гиперстимуляция;увеличение частоты КС,боль, дискомфорт2. Недоношенность:РДС;внутричерепное кровоизлияние;дистресс плода;некротизирующий энтероколитноворожденных3. Развитие септическихосложнений у матери	Предупреждение инфекции
Выжидательная	Развитие инфекции	1. Ускоряет созреваниелегких у плода. Реализациядействия кортикостероидов2. Выигрыш времени дляперевода в стационар IIIуровня.3. Плод растет4. Развитие спонтаннойродовой деятельностис уменьшением рискаосложнений от введенияокситотических средств

Появление признаков инфекции является показанием к прекращению выжидательной тактики ведения и скорейшему родоразрешению.
Ведение ДИВ при гестационном сроке 34-37 недель беременности Возможна выжидательная тактика (без влагалищного исследования). Наблюдение за пациенткой осуществляется в палате отделения патологии беременности (контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов). Антибиотикопрофилактика начинается сразу после постановки диагноза ДИВ (см. выше). Целесообразность проведения профилактики РДС глюкокортикоидами можно рассмотреть в случае, если срок беременности точно подсчитать не удается.

Тактика	Риск	Преимущества
Активная	1. Родовозбуждение:гиперстимуляция; увеличениечастоты КС; боль,дискомфорт2. Недоношенность:РДС; внутричерепноекровоизлияние; дистрессплода; некротизирующийэнтероколит новорожденных3. Развитие септическихосложнений у матери	Предупреждение инфекции
Выжидательная	Развитие инфекции	Развитие спонтаннойродовой деятельности с уменьшением рискаосложнений от введенияокситотических средств;Выигрыш времени дляперевода в стационар IIIуровня

 ДИВ при гестационном сроке более 37 недель беременности Частота ДИВ при доношенной беременности составляет около 10% (6-19%). У большинства женщин после преждевременного излития вод самостоятельно развивается родовая деятельность: – почти у 70% – в течение 24 часов; – у 90% – в течение 48 часов; – у 2-5% роды не начинаются и в течение 72 часов; – почти у такой же доли беременных роды не наступают и через 7 суток. В 1/3 случаев причина ДИВ при доношенной беременности – инфекция гениталий (субклинические формы).
Ведение: Возможны выжидательная и активная тактики. Пациентка и ее семья должны получить максимальную информацию о состоянии матери и плода и преимуществах той или иной тактики – обязательно получение информированного письменного согласия от пациентки на выбранную тактику ведения.

Тактика	Риск	Преимущества
Активная	Родовозбуждение:гиперстимуляция; увеличениечастоты КС; боль,дискомфорт; дистресс плода. Развитие септическихосложнений у матери	Предупреждениеинфекции
Выжидательная	Развитие инфекции	Развитие спонтаннойродовой деятельности суменьшением рискаосложнений от введенияокситотических средств

Выжидательная тактика (до 24 часов безводного периода):  Без влагалищного исследования. Наблюдение за пациенткой может осуществляться в палате отделения патологии беременности (контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа), при развитии родовой деятельности – перевод в акушерское отделение. Антибиотикопрофилактика при безводном периоде более 18 часов – каждые 6 часов до родоразрешения.
При появившихся признаках инфекции – прекращение выжидательной тактики ведения и проведение мероприятий по скорейшему родоразрешению с учетом состояния плода.
Частота инфекции и КС возрастает в случае родовозбуждения после 72 часового безводного периода

Активная тактика:  Оценка состояния шейки матки при пальцевом влагалищном исследовании. При незрелой шейке матки (оценка по шкале Бишопа < 6 баллов) – показано использование простагландинов (только интравагинально). При зрелой шейке матки – родовозбуждение возможно как простагландинами, так и окситоцином. Оперативное родоразрешение проводится по акушерским показаниям по обычной методике вне зависимости от продолжительности безводного периода и наличия признаков хориоамнионита. Антибиотикопрофилактики проводятся после 18 часов безводного периода. Антибиотикотерапии показаны только при наличии клинических признаков хориоамнионита.
Хориоамнионит – абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике.
Ведение послеродового периода: При отсутствии признаков хориоамнионита в родах антибиотикотерапии в послеродовом периоде не назначаются. При наличии признаков инфекции назначается антибактериальная терапия. Терапия продолжается до 48 часов нормальной температуры.
Лабораторные исследования: На уровне приемного покоя – мазок влагалищного содержимого взятого на зеркалах на предмет обнаружения овод (симптом «папоротника»). ОАК с подсчетом лейкоформулы. Кратность данного анализа каждые 12 часов, до родоразрешения. ОАМ. В случае отсутствия патологических изменений (протеинурия, микроскопия) повторить в послеродовом периоде при выписке из стационара. Группа крови и резус-фактор. Исследование на ВИЧ, RW. В случае сочетания с соматической или акушерской патологией, утяжеляющей исход родов, необходимо дополнительно провести биохимический анализ крови (билирубин общий, общий белок плазмы, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, коагулограмма).
Инструментальные исследования: УЗИ плода с оценкой его биометрии, степени зрелости (при сроке гестации до 37 недель), объема околоплодных вод, доплерометрия (по показаниям). Контроль температуры тела беременной каждые 4 часа (фиксирование в листе наблюдения в истории родов). Измерение АД, ЧСС беременной каждый час (фиксирование в листе наблюдения в истории родов). Контроль диуреза (фиксирование в листе наблюдения в истории родов). Контроль ЧСС плода стетоскопом один раз в 30 минут или периодическая КТГ.
При излитии овод с примесью свежего мекония, при родовозбуждении окситоцином, при ведении родов на фоне ЭДА – непрерывный КТГ.
Показания для консультации специалистов При наличии дополнительной акушерской или экстрагенитальной патологии, влияющей на исход родов, показана консультация профильного специалиста.

Классификация

Клинический диагноз	МКБ-10
Излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности при гестационном сроке с 22 до 27 недель	О42; О42.0; О42.2; О42.1; О42.9
«Излитие оклоплодных вод до начала преждевременных родов» – при разрыве плодных  оболочек с 28 до 37 полных недель беременности	О42; О42.0; О42.2; О42.1; О42.9
«Излитие околоплодных вод до начала срочных родов» – при разрыве плодных оболочек, начиная с 37 недели беременности	О42; О42.0; О42.2; О42.1; О42.9

Какова норма длительности безводного периода в родах?

Безводный период в родах неизбежен. Он является частью естественного процесса. Однако существует ограничение того времени, сколько нахождение плода в поврежденных околоплодных оболочках может быть безопасным. Общепринятая норма – 6 часов. При нормальном родовом процессе врачи допускают продление этого промежутка до 8–12 часов.

Если воды отошли, а ребенок не родился на протяжении следующих 12 часов, то акушеры, оценив состояние матери и плода, могут применить стимуляцию. Как правило, в том случае, когда роды происходят на протяжении следующих 24 часов после вскрытия плодного пузыря, у малыша и матери на наблюдаются существенные патологии.

В некоторых случаях допускают продление безводного периода до 72 часов. Если роды не происходят до окончания указанного срока, то при необходимости пролонгации беременности принимается решение о назначении женщине специальных препаратов, которые оградят ребенка от опасности инфицирования и поддержат беременность до необходимого срока.

Сложности и риски выжидательной тактики

Во-первых, не каждая женщина готова ждать. Многие считают, что, если воды отошли, то роды должны начаться немедленно, иначе ребенок будет страдать. Это не так. Околоплодные воды вырабатываются постоянно плацентой, оболочками и самим плодом. Однако разрыв плодных оболочек, при котором изливаются воды, действительно представляет опасность.
Когда нарушается этот защитный барьер, защищающий плод от флоры влагалища и уретры, возникает угроза развития внутриутробных инфекционных осложнений. Таких, например, как хориоамнионит (воспаление оболочек, инфицирование околоплодных вод, плода и миометрия). Чем больше безводный период, тем выше риск реализации внутриутробной инфекции. Чтобы этого не допустить, после 18 часов безводного промежутка проводится антибиотикопрофилактика (далее каждые 6 часов).
В любом случае, применение выжидательной тактики возможно только при согласии будущей мамы.
“В акушерстве нужно не только уметь ждать, но и вовремя сделать все необходимое для благополучного родоразрещения. Выжидательная тактика связана с определенными сложностями и для родильного дома. Это не только дополнительная ответственность, но и денежные затраты, связанные с наблюдением, обследованием пациентки, антибиотикопрофилактикой и требующие времени и мастерства врачей. Далеко не каждый акушерский стационар может подобное позволить.