Операция кесарева сечения — показания и восстановление

Кесарево сечение бесплатно по полису ОМС

Кесарево сечение — это роды, проводимые оперативным путем. По статистике, примерно 25% родоразрешений заканчиваются именно так. Однако одного желания женщины родить подобным образом недостаточно. Для проведения операции необходимо наличие показаний. Они могут возникнуть как во время беременности, так и в родах.
Абсолютными показаниями в родах считаются:

• кровотечение в результате отслойки плаценты
• острая гипоксия плода
• преэклампсия тяжелой степени
• выпадение пуповины
• разрыв матки

Относительные показания для проведения кесарева сечения могут возникнуть как со стороны здоровья матери, так и со стороны здоровья плода. В настоящее время в акушерстве их список расширен в интересах плода. Часто операция кесарево сечение проводится по совокупности относительных показаний и называется элективной (профилактической).
Операция кесарево сечения в роддомах Москвы проводится бесплатно в рамках программы ОМС.

Плановое кесарево сечение

Для плановой операции женщину госпитализируют в роддом не ранее чем на сроке 38 недель, за 1 день до операции с целью проведения контрольных анализов и консультации анестезиолога. Как правило, операция длится 25–45 минут и проходит с использованием регионарных методов анестезии (спинальной и эпидуральной). Общий наркоз используется крайне редко: при экстренных операциях или при наличии противопоказаний для регионарной анестезии.

Что такое мягкое кесарево сечение и «гламурные роды»?

Мягким кесаревым сечением называется операция, при которой роженица не пассивна, а принимает участие в родах. На этапе, когда разрез произведен, врач просит женщину потужиться, чтобы ребенок появился на свет более медленно, мягко и максимально приближенно к условиям естественного деторождения.
В современном акушерстве также существует термин «гламурные роды». От мягкого кесарева сечения он отличается большей степенью вовлеченности в процесс будущей мамы. После того как ребенок частично извлечен из утробы, мама своими руками помогает ему родиться полностью. Для этого ширма, отделяющая ее при родах от врачей, опускается, а женщине заранее надевают высокие перчатки и подробно инструктируют. После окончания пульсирования пуповины ширма снова опускается и врач приступает к наложению швов. Данный вид кесарева сечения уже практикуется в нескольких родильных домах Москвы и считается безопасным при условии отсутствия противопоказаний.

Классификация

Клиническая классификация
По срочности: — Плановое (чаще во время беременности) — Экстренное
Классификация категории срочности: Категории ургентности:1 категория — существует значительная угроза жизни матери и /или плода — операцию должно быть начато не позднее 15-30 минут от определения показаний (С).
2 категория — состояние матери и /или плода нарушены, но непосредственной угрозы жизни матери и/или плода нет — операцию должно быть начато не позднее 30 минут от определения показаний (С).
3 категория — состояние матери и плода не нарушены, однако нуждаются в абдоминальном родоразрешении (например, дородовое излитие вод в случае запланированного кесарева сечения; аномалии родовой деятельности при отсутствии угрожающего состояния матери или плода) (О82.1) – (С).сроки
4 категория — по предварительному плану в запланированный день и время.
Необходимо помнить, что быстрое проведение родов может быть вредным в определенных ситуациях. Необходимо использовать следующие промежутки времени для принятия решения проведения родов для измерения общего потенциала акушерского отделения: — 30 минут для кесарева сечения 1 категории. — От 30 до 75 минут для кесарева сечения 2 категории.
Необходимо применять их только в качестве стандартов аудита, а не для оценки эффективности междисциплинарной команды в отдельных категориях кесарева сечения.
Классификация в зависимости от локализации разреза на матке: — Корпоральное кесарево сечение — Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте.
Классификация в зависимости от доступа к матке: — Абдоминальное кесарево сечение — Влагалищное кесарево сечение.
Классификация в зависимости от отношения к париетальной брюшине: — Интраперитонеальное кесарево сечение — Экстраперитонеальное кесарево сечение.

Подготовка к кесареву сечению

Перед проведением операции кесарева сечения в клинике женщине необходимо провести некоторые мероприятия:

• сдать назначенные врачом анализы в установленные сроки;
• за сутки до операции пройти осмотр анестезиолога для выбора наиболее адекватного метода обезболивания;
• КТГ и УЗИ плода;
• гигиенические мероприятия – вечером и утром накануне операции;
• последний прием пищи за 12 часов, а жидкости за 8 часов до операции.

В день операции:

• пациентка поступает в родильный дом, ей проводятся дополнительные гигиенические мероприятия, если в них есть необходимость;
• пациентку переодевают в стерильное белье, надевают компрессионные чулки;
• переводят в операционный блок.

Как проводится операция

Вопреки распространенным опасениям женщин операция вполне технологичная и в большинстве случаев не несет угрозы жизнью и здоровью матери и ребенка. Она проводится под местной анестезией, которая бывает спинальной и эпидуральной. Возможен и общий наркоз. Вмешательство непродолжительное и занимает до 40-60 минут.

Женщина находится в сознании, но не ощущает никаких болезненных ощущений. Она увидит младенца и сможет взять его в руки сразу после окончания вмешательства. Последовательность действий хирурга следующая:

1. Введение анестезии.

2. Разрез брюшной стенки.

3. Разрез матки.

4. Извлечение ребенка, а также последа.

5. Наложение швов.

К операции приступают только в тот момент, когда анестезия достигнет максимального действия. Это позволяет полностью избавить пациентку от болезненных ощущений. Новорожденного относят на отдельный стол или прикладывают к груди матери, в том время как хирург продолжает извлекать послед. Лучше всего плаценту выделить с помощью потягивания за пуповину, поскольку в этом случае крови будет меньше.

Восстановление после кесарева сечения

• Ранняя активация. Согласно современным медицинским протоколам, после кесарева сечения женщине нельзя «залеживаться». Через 12 часов после операции она должна самостоятельно садиться, вставать и постепенно начинать ходить. Ей противопоказан подъем тяжестей, резкие наклоны и прыжки, но все стандартные манипуляции по уходу за ребенком ей доступны.

• Уход за швом. Сегодня для наложения швов после кесарева сечения используются как специальные скобы, которые удаляют через 7–10 дней после операции, так и рассасывающиеся нитки (косметический внутрикожный шов), не требующие удаления. На область послеоперационной раны сначала наклеивают специальный пластырь. Через двое суток его снимают, после чего женщина может свободно принимать теплый душ. А вот ванну не рекомендуется принимать еще в течение 42 дней.
• Выписка из роддома. Если после кесарева сечения не возникло осложнений, а результаты УЗИ матки и клинического анализа крови находятся в пределах нормы, то домой выписывают на 4–5 сутки после операции. В выписке (эпикризе) женщина получает индивидуальные рекомендации по приему тех или иных лекарственных препаратов в домашних условиях (например, при склонности к анемии).

Хочу кесарево сечение. Могу ли выбрать метод родоразрешения сама?

Некоторые женщины изначально настраивают себя на оперативное родоразрешение с помощью операции кесарево сечения. В законодательных рамках женщина ограничена в выборе метода родоразрешения. Если нет показаний к кесареву сечению – женщине предстоят самопроизвольные роды. Кесарево сечение – это полостная операция, к которой есть определённые показания. Да, с помощью этой операции многие женщины, которые ранее не могли иметь детей, смогли стать счастливыми матерями . Было спасено огромное количество, как материнских жизней, так и жизней малышей. Но неспроста к кесареву сечению есть строгие показания.

Самопроизвольные роды физиологичны. Да, женщине придётся проходить через боль, но то количество эндорфинов (гомонов счастья), которая получит женщина сразу после родов, испытать в жизни больше не придётся. Видеть первые секунды жизни своего ребёнка, слышать его крик, прижимать к груди, когда он выложен на грудную клетку, смотреть ему в глаза и видеть, как малыш успокаивается рядом с вами – это незабываемые минуты в жизни женщины. После самопроизвольных родов женщина прикладывает новорожденного к груди ещё в родзале, что является одним из важнейших моментов правильной становления лактации. Женщины, родившие малышей самостоятельно, реже страдают от нехватки молока, у них быстрее проходит восстановительный период. Реже отмечаются осложнения послеродового периода – воспалительные процессы, кровотечения, анемия… Сокращается время пребывания в роддоме.

После проведения кесарева сечения на матке формируется рубец. В редких случаях формируется несостоятельный рубец на маке (формирование ниш, истончение рубца). Это может быть причиной вторичного бесплодия, аномального прикрепления плаценты, угрожающего разрыва матки во время последующей беременности. Лечение только оперативное – иссечение старого рубца и наложение новых швов до планирования последующей беременности.

А теперь стоит оценить все за и против. Именно поэтому, к операции кесарева сечения есть строгие показания и необходимо чётко понимать, что операция должна проводиться во благо матери и плода, для сохранения их жизни и здоровья. Если нет противопоказаний к естественным родам и нет показаний к операции кесарева сечения, выбор должен падать на родоразрешение через естественные родовые пути.

Относительные показания

Сечение проводят и при относительных показаниях, когда роды возможны и естественным путем, но с довольно большими рисками. Для минимизации угрозы предпочтительно проведение кесарева сечения. К таким показаниям относятся:

• хронические патологии у женщины, например, из-за болезней почек, глаз, сахарного диабета;

• наличие раковых опухолей;

• болезни нервной системы;

• зачатие произошло после лечения бесплодия;

• осложнение во время беременности, например, гестоз;

• роды идут с нарушениями, слабо, несмотря на усиленное лечение;

• плод слишком крупный;

• тазовое предлежание плода.

Можно ли отказаться от касарева сечения?

Перед операцией кесарева сечения беременная (роженица) подписывает согласие (отказ) на проведение оперативного вмешательства.

Но, к сожалению, есть и такие беременные, которые при наличии весомых показаний к оперативному родоразрешению упорно говорят — нет. Следует чётко понимать, что если есть показания к операции кесарева сечения и врач вам предлагает данное родоразрешение, то на это есть веские причины. Невозможно родить малыша при полном предлежании плаценты, а идти на роды, имея тазовое предлежание плода предполагаемой массой более 3600гр, тем более мужского пола – это высокие риски для ребёнка. В случае отказа женщины от кесарева сечения при наличии показаний к нему, тем более абсолютных показаний, когда речь идёт о жизни, врач объясняет сложившуюся ситуацию, возможные последствия, находит аргументы для получения согласия мамы. Именно поэтому прислушивайтесь к вашему врачу. Одно ваше нет, в критической ситуации, может стоить жизни.

Как проходит кесарево сечение

1. Женщине устанавливается периферический катетер в вену, а также мочевой катетер.
2. Анестезиолог ещё раз осматривает пациентку, проводит анестезию по выбранному методу.
3. Примерно на уровне груди перед женщиной ставят ширму, чтобы она не видела разрез.
4. После начала действия анестезии и соответствующей обработки хирурги начинают операцию.
5. Сразу после рождения ребенка прикладывают к груди. 
6. По окончании операции пациентку переводят в палату интенсивной терапии, где наблюдают ее несколько часов. В палате она также может находиться с ребенком. 

Как вернуться к привычному образу жизни?

Процесс окончательной реабилитации организма после кесарева сечения более длительный, чем после естественных родов, и может занять 2–3 месяца. Однако, если следовать шести несложным правилам после выписки, то его можно ускорить.
1Бандаж. Дома маме первое время (до месяца после родов) необходимо носить послеоперационный бандаж, поскольку матка после кесарева сечения сокращается медленнее, чем после естественных родов и передняя брюшная стенка дольше остается растянутой. Бандаж должен быть высоким и застегиваться спереди. Определить его размер можно, измерив окружность бедер под животиком.
2Компрессионный трикотаж. После выписки домой рекомендовано продолжать носить компрессионный трикотаж для исключения тромбообразования. Продолжительность профилактики, как правило, составляет от 10 дней до 6 недель, но этот вопрос необходимо решать в индивидуальном порядке с врачом.
3Режим дня. Более быстрому восстановлению после кесарева сечения способствует соблюдение мамой режима дня, при котором она должна полноценно высыпаться, больше бывать на свежем воздухе, не волноваться и сбалансировано питаться.
4Занятия спортом. Любые гимнастические упражнения, направленные на укрепления пресса и снижения набранного веса, разрешены спустя 2 месяца после операции. Крайне полезно плавание и длительные пешие прогулки.
5Плановый осмотр. При отсутствии жалоб необходимо посетить гинеколога через месяц после операции, чтобы он оценил состояние матки.
6Планирование следующей беременности. После кесарева сечения рекомендован половой покой в течение 42 дней. Повторную беременность необходимо планировать не раньше, чем через 3–4 года, чтобы рубец на матке стал состоятельным.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
 Предоперационные анализы и подготовка к проведению кесарева сечения: — определение гемоглобина если в последний месяц он не проводился; — группа крови и резус-фактор.
У здоровых женщин с неосложненной беременностью не следует регулярно проводить следующие анализы: — типирование и сохранение сыворотки крови; — перекрестная совместимость крови; — анализ свертывания крови; — предоперационная ультразвуковое исследование для локализации плаценты, поскольку оно не улучшает результаты, состояния); — постоянный мочевой катетер у женщин, подвергающимся кесареву сечению с регионарной анестезией.
Диагностические критерии
Условия для проведения кесарева сечения: — Живой и жизнеспособный плод. Кесарево сечение в плановом порядке желательно проводить после 39 недель беременности для снижения риска респираторных расстройств у новорожденного — Квалифицированный персонал, владеющий техникой операции и борьбы с осложнениями; — Информированное согласие пациентки, при тяжелом состоянии — решение консилиума, информированное согласие родственников.
Анестезия при проведении кесарева сечения Беременным женщинам, подвергающимся кесарева сечению, необходимо предоставить информацию относительно различных видов обезболивания после кесарева сечения, чтобы они могли выбрать метод обезболивания, который более всего подходит их нуждам. Профилактика синдрома Мендельсона и синдрома компрессии нижней полой вены и аорты проводится при любом виде общей и регионарной анестезии.
А. Общая анестезия показана: — при тяжелом, или крайне тяжелом, состоянии матери (какой бы причиной это состояние не было вызвано); — когда требуется срочное родоразрешение; — при наличии противопоказаний к регионарной анестезии; — наличие инфекции, повреждения, или опухоли в месте предполагаемой пункции при региональной анестезии; — кровотечения и гипотензии; — тромбоцитопения менее 50000; — врожденные и приобретенные нарушения свертываемости крови; — при отказе больной от регионарной анестезии.
Б. Регионарная анестезия
1. Эпидуральная анестезия Преимущества: 1) Большая длительность анестезии. 2) Возможность проведения послеоперационной анальгезии. 3) По эпидуральному катетеру можно вводить для послеоперационной аналгезии опиоиды и местные анестетики.
Недостатки: 1) Риск внутрисосудистого введения. 2) Риск субарахноидалъного введения. 3) Удлинение времени между введением анестетика и началом операции. Требуется 15-25 минут от начала манипуляции до развития анестезии. Эпидуральная анестезия не должна применяться в тех случаях, когда временной промежуток ограничен (например — угрожающая гипоксия плода). 4) Технические трудности.
2. Спинальная анестезия Достоинства: 1) Проявления системной токсичности препарата встречаются чрезвычайно редко. Угнетающее действие анестетика на плод отсутствует. 2) Более простое выполнение. Появление спинномозговой жидкости — идеальный ориентир для идентификации положения иглы. 3) Хорошее качество анестезии. Спинальная анестезия, по сравнению с эпидуральной, дает более глубокую моторную и сенсорную блокаду, что облегчает работу хирурга, и снижает вероятность травмы плода. 4) Быстрое начало. После введения анестетика, вмешательство может быть начато через 3-4 минуты. 5) При использовании стандартных дозировок анестетика, спинальная анестезия, по сравнению с эпидуральной, имеет меньшую индивидуальную вариабельность распространенности зоны анестезии.
Недостатки: 1) Гипотензия, поэтому рекомендуется рутинно проводить предварительную нагрузку жидкостями внутривенно. 2) Ограниченная длительность (не более 2 часов) 3) Постпункционная головная боль (для профилактики необходимы иглы G 27, 29, которые не вызывают ликворею).
С целью снижения риска аспирационного пневмонита ввести антациды и лекарственные препараты (например, H2 рецепторы антагонисты или ингибиторы протонной помпы), противорвотные средства (фармакологические или акупрессура) для уменьшения тошноты и рвоты во время проведения кесарева сечения.
Операционный стол для проведения кесарева сечения должен иметь 15° боковой наклон, поскольку он снижает уровень материнской гипотензии.
 

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: плановая, экстренная.
Показания для планового кесарево сечения: — предлежание плаценты; — рубец на матке после двух и более кесаревых сечений; — корпоральное кесарево сечение в анамнезе; — тазовое предлежание плода в случаях, когда наружный поворот плода на головку противопоказан или оказался безуспешным;масса плода 4000 — многоплодная беременность, когда первый плод предлежит тазовым концом или расположен поперечно, косо; — опухоли органов малого таза и деформации костей таза, препятствующие рождению плода; — ВИЧ-инфицированные, не получившие антиретровирусную терапию; — ВИЧ-инфицированные с вирусной нагрузкой более или равно 400 копий на мл, независимо от ретровирусной терапии ВИЧ в сочетании с гепатитом С; — первичная генитальная вирусная инфекция простого герпеса, который проявился на третьем триместре беременности.
Показания для кесарева сечения в родах: — угрожающее состояние плода; — отслойка нормально или низко расположенной плаценты при отсутствии условий для быстрого родоразрешения; — угрожающий или начавшийся разрыв матки; — предлежание и выпадение петель пуповины; — хориоамнионит при отсутствии условий для вагинального родоразрешения;сроки — обструктивные роды; — состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.
NB! Не показано плановое кесарево сечение женщинам с: — неосложненной беременностью двойне, где первый близнец предлежит головкой; — преждевременными родами; — низкой массой плода для гестационного возраста (ЗВУРП); — ВИЧ-инфицированные, которые получают высокоактивную антиретровирусную терапию с вирусной нагрузкой менее 400 копий /мл; — ВИЧ-инфицированные, которые получают какую-либо ретровирусную терапию с вирусной нагрузкой менее 50 копий/мл; — вирусным гепатитом В; — вирусным гепатитом С; — рецидивирующим генитальным герпесом; — индексом массы тела более 50. Возможно проведение естественных вагинальных родов для беременных, находящихся на антиретровирусной терапии с вирусной нагрузкой 50-400 копий/мл.
Противопоказания: — Внутриутробная гибель плода. Однако, это противопоказание имеет значение только в том случае, когда операция производится в интересах плода; при наличии жизненных показаний со стороны матери они не принимаются во внимание (например, при кровотечении, связанном с отслойкой или предлежанием плаценты и др.).

Грудное вскармливание после кесарева сечения

Лактация после операции наступает так же, как и при естественных родах: в первые сутки приходит молозиво, а на третьи (четвертые) — полноценное молоко. После операции женщина способна кормить грудью, выбрав для этого удобное положение. В случае, если молока по каким-то причинам не хватает малышу, то врач-неонатолог может назначить докорм смесью при ее согласии.